ANTIRRETROVIRALES Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIH

La farmacoterapia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana es un campo en rápido movimiento. Las combinaciones de tres medicamentos son el estándar de cuidado mínimo actual para esta infección, por lo que los agentes y formulaciones disponibles constituyen varios miles de regímenes posibles. Conocer las características esenciales de la fisiopatología de esta enfermedad y cómo los agentes quimioterapéuticos afectan al virus y al huésped es fundamental para desarrollar un enfoque racional de la terapia. Las características únicas de esta clase de fármacos incluyen la necesidad de una administración de por vida para controlar la replicación del virus y la posibilidad de una rápida aparición de resistencia permanente a los medicamentos, si estos agentes no se usan adecuadamente.

1. INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS/NUCLEÓTIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (fosforilados en forma activa para prevenir la infección de células susceptibles; no erradicar el virus de las células con DNA proviral integrado): activo contra el VIH-1 y VIH-2 y, en algunos casos, el HBV 

• Zidovudina (AZT), es un análogo de timidina, se usa como tratamiento para VIH en adultos y niños y para la  prevención de la transmisión de madre a hijo. Los efectos secundarios: médula ósea (anemia, neutropenia) y toxicidad muscular (miopatía); 
• Estavudina (dT4), se usa como tratamiento para VIH en adultos y niños, los efectos secundarios incluyen: neuropatía sensorial y lipoatrofia . Este fármaco no se debe usar con zidovudina. También evitar el uso debido a toxicidades a largo plazo y potencialmente irreversibles.
• Lamivudina, se usa como tratamiento para el VIH en adultos y niños ≥3 meses, para la Hepatitis B crónica (adultos, niños) y no es tóxico.
• Abacavir (sólo antirretroviral análogo de guanosina), se usa para tratar  VIH en adultos y niños; fármaco no activo contra el HBV. La biodisponibilidad no se ve afectada por los alimentos y los  efectos secundarios incluyen: síndrome de hipersensibilidad (fiebre, dolor abdominal, erupción cutánea) descontinuar el medicamento de inmediato y nunca volver a utilizarlo, ya que es potencialmente mortal.

• Tenofovir (Derivado 5’-AMP, suministrado como profármaco: TDF o TAF) para infección por VIH (adultos, niños >2 años, en combinación con otros antirretrovirales), para la Hepatitis B crónica (adultos, niños >12 años)  y para la profilaxis de preexposición al VIH (con emtricitabina) en adultos con alto riesgo de infección . La Nefrotoxicidad: pequeñas disminuciones en la eliminación estimada de creatinina son comunes; síndrome de Fanconi raro y disminuye la densidad mineral ósea con el uso crónico.
• Emtricitabina, fármaco utilizado para la infección por VIH (adultos, niños, en combinación con otros antirretrovirales) , para la Hepatitis B crónica (adultos, niños)  y para la profilaxis de preexposición al VIH (con tenofovir) en adultos con alto riesgo de infección. Generalmente no es tóxico.
•  Didanosina, tratamiento para la infección por VIH en adultos y niños. Los efectos secundarios incluyen: neuropatía sensorial y pancreatitis, Se debe evitar el uso debido a toxicidades a largo plazo y potencialmente irreversibles.

2. Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa: no requieren activación metabólica; VIH-1 específico y no activo contra el VIH-2 

• Nevirapina, se usa en la infección por VIH-1 en bebés, niños y adultos, para la prevención de dosis única para la transmisión de madre a hijo. Es un autoinductor del metabolismo, es común que produzca una erupción que generalmente se resuelve con tratamiento continuo, rara vez se pueden producir erupciones cutáneas potencialmente mortales como el síndrome de Stevens-Johnson. En raras ocasiones produce hepatitis potencialmente mortal.

•  Efavirenz, para infección por VIH-1 en niños ≥3 años y adultos. De forma común causa toxicidad en el CNS que por lo general se resuelve con el tratamiento continuo pero puede ser lo suficientemente grave como para justificar la interrupción. 

•  Rilpivirina, para infección por VIH-1 en niños >12 años y adultos, se debe administrar con alimentos y evitar los inhibidores de la bomba de protones debido a la absorción reducida.

• Etravirina, se usa en adultos y niños con experiencia en el tratamiento ≥6 años. Comúnmente produce erupción que de manera usual se resuelve con tratamiento continuo y en raras ocasiones se producen erupciones cutáneas potencialmente mortales como el síndrome de Stevens-Johnson 

• Delavirdina, se usa en adultos con infección por VIH. Erupción común y rara vez síndrome de Stevens-Johnson.

    3. Inhibidores de proteasa: activos contra VIH-1 y VIH-2; generalmente utilizados como agentes de segunda línea en pacientes con experiencia en el tratamiento 

• Saquinavir, se usa  como tratamiento de segunda línea del VIH en adultos y niños.

• Ritonavir, se usa sólo como agente potenciador de la PK en combinación con otros PI. Por lo común causa náuseas.

• Fosamprenavir, se usa en adultos infectados por el VIH, niños no tratados antes del tratamiento ≥2 años y niños con tratamiento ≥6 años. Los  efectos secundarios incluyen: diarrea, náuseas y vómitos, erupciones cutáneas ocasionales.

•  Lopinavir, se usa en adultos y niños infectados por el VIH que no han sido tratados previamente o que han recibido tratamiento ≥ 14 días, se deben combinar con ritonavi.

•  Atazanavir, se usa en adultos y niños infectados por el VIH que no han sido tratados previamente o que han recibido tratamiento ≥3 meses. De modo general se los combina con ritonavir o cobicistat. Se puede administrar sin un refuerzo de PK a una dosis más alta de 400 mg. 

• Darunavir, se usa en adultos y niños >3 años infectados por el VIH que han recibido o no tratamiento. Se deben combinar con ritonavir o cobicistat. Puede causar erupción transitoria.

4. Inhibidores de proteasa: activos contra VIH-1 y VIH-2; generalmente utilizados como agentes de segunda línea en pacientes con experiencia en el tratamiento

• Indinavir, se usa en adultos y niños infectados por el VIH que han recibido o no tratamiento.Se deben tomar con ritonavir o durante el ayuno. Los efectos secundarios incluyen: cristaluria y nefrolitiasis. 

• Nelfinavir, se usa en adultos y niños infectados por el VIH que han recibido o no tratamiento, se debe tomar con alimentos. Los efectos secundarios incluyen: diarrea y otra toxicidad GI.

• Tipranavir, se usa en adultos y niños infectados por el VIH con experiencia en el tratamiento ≥2 años, por lo general en aquellos en quienes han fallado todos los otros IP. La toxicidad incluye: hepatotoxicidad rara pero potencialmente fatal; diátesis hemorrágica rara pero en potencia mortal, incluida la hemorragia intracraneal.

5. Inhibidores de entrada: generalmente reservados para terapia de segunda línea o de rescate 

• Maraviroc, se usa en adultos infectados por el VIH tratados o no con antelación que tienen evidencia de virus predominantemente CCR5-trópico. Efecto adverso incluye: hipotensión ortostática dependiente de dosis y concentración.

•  Enfuvirtida, se usa en adultos y niños infectados por VIH con experiencia en el tratamiento >6 años. Generalmente reservados para quienes no tienen otra opción . Inyectado por vía subcutánea dos veces al día. Los efectos secundario incluyen: las reacciones en el sitio de inyección y los nódulos subcutáneos son comunes.

6. Inhibidores de la integrasa: ampliamente utilizados en pacientes sin tratamiento previo debido a su excelente tolerabilidad, seguridad y actividad antirretroviral 

• Raltegravir, se usa en adultos y niños >4 semanas de edad infectados con VIH . Se administra dos veces al día sin la necesidad de un agente potenciador de PK. Generalmente bien tolerado.
•  Elvitegravir, se usa en adultos y niños >12 años de edad infectados con VIH, debe tomarse con alimentos.
• Dolutegravir, se usa como tratamiento en adultos y niños >12 años de edad infectados por el VIH. Se administran una vez al día sin la necesidad de un agente potenciador de PK. Generalmente bien tolerado.

R e f e r e n c i a b i b l i o g r á f i c a : 

B r u n t o n L a u r e n c e L . , H i l a l - D a n d a n R a n d a . , K n o l l m a n B j ö r n C . . “ G o o d m a n & G i l m a n . L a s b a s e s f a r m a c o l ó g i c a s d e l a T e r a p é u t i c a ” . 1 3 ° E d i c i ó n .