AGENTES ANTIMICÓTICOS

Las infecciones por hongos se pueden clasificar como superficiales, profundas y sistémicas

(diseminadas).

Las   infecciones   por   hongos   se   pueden   clasificar   como   superficiales,   profundas   y   sistémicas(diseminadas). Las superficiales pueden ser  dermatofitosis (tiñas)  producidas por diferentes especies de hongoscomo Epidermophyton, Trichophyton y Mycrosporum y  candidiasis  causadas por  Candida albicans,Candida   parapsilopsis   y   Candida   pseudotropicalis,   siendo   la   más   frecuente   la   primera.   Estas dermatofitosis se tratan con antimicóticos tópicos, aun cuando los más resistentes y los que afectan pelos y uñas requieren medicamentos de uso sistémico. En la candidiasis mucocutánea se requiere tratamiento tópico y sistémico.

Las   micosis  sistémicas   son   producidas   por   hongos   como  Aspergillus,   Cryptococcus,   Histoplasma, Blastomyces, coccidioides, mucor y paracoccidioides, entre otros. La candidiasis diseminada, puede originarse a partir de una infección en la piel. Todas estas formas requieren tratamiento con antifúngicos sistémicos.

Los fármacos antifúngicos se pueden clasificar en tres grandes grupos:

• Antifúngicos   de   acción   sistémica:   entre   los   que   se   encuentran   la   anfotericina   B   (POS),   laflucitosina,   los   azoles   como   ketoconazol   (POS),   fluconazol   (POS),   itraconazol,   miconazol,voriconazol, posaconazol y las equinocandinas  como la caspofungina.
• Antifúngicos orales para infecciones mucocutáneas: Griseofulvina y terbinafina (oral y tópico).
• Antifúngicos   tópicos:   nistatina   (POS),   azoles   como   clotrimazol   (POS),   econazol,   tioconazol,sulconazol,   terconazol,   isoconazol,   bifonazol;   natamicina,   yoduro   de   potasio,   amorolfina   yciclopiroxolamina.

1. ANTIFÚNGICOS DE ACCIÓN SISTÉMICA

Anfotericina   B:   es   un   compuesto   anfótero   poliénico,   poco   soluble   en   agua   (al   igual   que   lanatamicina y la nistatina que son de uso tópico). La  anfotericina B  (producida por  Streptomyces   nodosus) y la  nistatina  (por  S.  nursei) contienen, además, el amino azúcar llamado micosamina. Estos antibióticos tienen forma de bastón rígido (debido a la configuración todo-trans de los doblese nlaces conjugados). El espectro es amplio, siendo activo contra levaduras (Candida albicans, Cryptococcus neoformans),Hystoplasma capslatum, Blastomyces dermatitides, Coccidiodes immitis, aspergillus, fumigatus, mucor,paracoccidioides, esporotrix. También es activo contra Leishmania braziliensis y Leishmania mexicana.

Mecanismo: Es fungicida. Se une al ergosterol del hongo y le altera su permeabilidad, ocasionando la  salida de Na+, K+ e H+, glucosa y otras sustancias propias del hongo, lo que le causa la muerte. Tiene más afinidad por ergosterol que por los esteroides de los eucariotes (le da cierta seguridad en el uso en humanos, aunque su espectro de seguridad es restringido).

Se usa en infecciones micóticas  que amenazan la vida (como terapia inicial hasta estabilizar el paciente y luego se continúa con azoles para evitar recaídas y disminuir RAM); Terapia empírica en pacientes con cáncer o neutropenia. Alternativa en micosis meníngea (por vía intratecal); Úlceras corneales fúngicas (en forma de gotas); Artritis fúngica (por vía intraarticular); Candiduria (en forma de irrigación vesical). Daño renal: en parte el daño renal depende de la dosis acumulada de anfotericina B se puede prevenir administrando concomitantemente solución salina al 0.9% durante su uso. Preparación: la anfotericina B se reconstituye con agua destilada y luego se diluye en dextrosa en agua destilada al 5% a una concentración no mayor de 0.1 mg/ml).

Flucitosina, es un profármaco el cual es activado por el hongo, convirtiéndolo en 5-fluouracilo por laacción de la enzima citosín desaminasa, el que inhibe la síntesis de DNA. La célulahumana   no   es   capaz   de   activarla   (le   da   seguridad   en   su   uso).  Se   sinergiza   conanfotericina B (se pueden combinar, lo que le amplía el espectro de actividad).

se usa en criptococosis, candidiasis meníngeas, subcutáneas o sistémicas. No se utiliza sola (secombina con anfotericina o itraconazol). Produce efectos sobre la médula ósea: disminuye eritrocitos, leucocitos y plaquetas.

Azoles:  Son sintéticos y se clasifican como  imidazoles  (ketoconazol) y  triazoles  (fluconazol,itraconazol, voriconazol, posaconazol). Algunos se pueden utilizar por vía sistémica ytópica (ketoconazol)

• Ketoconazol, buena vía oral, excreción renal, efectos trastornos gastrointestinales, aumento de transaminasas. Se usa en enfermedades como, candidiasis mucocutáneas, coccidioidomicosis no meníngeas y paracoccidioidomicosis.
• Itraconazol, no afecta síntesis de esteroles en el humano como el ketoconazol. Es   de   elección   en   hystoplasmosis,   blastomicosis   y   esporotricosis,   dermatofitosis,onicomicosis y aspergilosis Efectos adversos nusea,   vómito,   diarrea,   dolor   abdominal   
• Fluconazol, se usa como, profilaxis en  meningitis criptocócica. Se dan altas dosis, sin necesidad de administraranfotericina B vía intratecal (menos toxicidad).
• Voriconazol, es de elección es aspergilosis invasiva, produce trastornos oculares como visión borrosa y fotofobia; alucinaciones, confusión.

Equinocandinas, caspofungina, micafungina, anidalafungina, inhibe no competitivamente la 1,3 glucano sintetasa que cataliza la polimerización de la UDP-glucosa en 1,3 glucano que es esencial para dar rigidez a la pared celular, su uso es exclusivamente intravenoso, tratamiento para, aspergilosis invasiva resistente a anfotericina B o a los triazoles, candidiasis graves refractarias a otros fármacos antimicóticos. Efectos secundarios, dolor, eritema  y  flebitis  en  el sitio de  inyección.  Molestias  gastrointestinales, rubor  y aumento de las transaminasas.

2. ANTIFÚNGICOS ORALES PARA INFECCIONES MUCOCUTÁNEAS

• Griseofulvina, se utiliza como microcristales y es fungiostático, inhibe la mitosis al unirse a la tubulina de los microtúbulos del huso acromático en el hongo (evita la división celular), se usa como tratamiento de infecciones por hongos en uñas y piel. Efectos adversos, alergias, hepatitis, fotosensibilidad, es embriotóxica y teratogénica. 
• Alilaminas, Terbinafina, naftalina, la terbinafina es queratolítica y fungicida, inhibe la escualeno epoxidasa del hongo, lo que  inhibe la síntesis de ergosterol. Es más eficaz que la griseofulvina. Se usa en como tratmiento de tiña corporis, cruris, pedis, candidiasis cutánea y pitiriasis versicolor. Efectos adversos, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, anorexia, mialgias, artralgias, alteraciones del gusto.

3. ANTIFÚNGICOS TÓPICOS

• Nistatina, macrólido poliénico como la anfotricina B, muy tóxica sistémicamente, por lo que se usa sólo en forma tópica. Se prepara en crema, suspensión y óvulos. No se absorbe por la piel.  Se utiliza  en candidiasis orofaríngea y aftas bucales  (en suspensión)  y en candidiasis vaginal (enóvulos).
• Azoles, clotrimazol, bifonazol (unesia), econazol, flutrimazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol,sertaconazol, sulconazol, tioconazol, isoconazol, miconazol y terconazol,   se usan en candidiasis vulvovaginal, en aftas y en tiña corporis, pedis y cruris. El ketoconazol se utiliza en dermatitis seborreica y pitiriasis versicolor en forma de champú tópico.
• Natamicina: poliénico y se utiliza en infecciones fúngicas oculares.
• Yoduro de potasio: de elección en esporotricosis cutánea o linfática. Se puede presentar intolerancia al yodo.
• Ciclopiroxolamina: semejante a los imidazoles.
• Amorolfina (loceryl): activo contra la gran mayoría de los dermatofitos. Se aplica en forma de laca o crema y es muy utilizado en micosis cutáneas y en onicomicosis.

R e f e r e n c i a  b i b l i o g r á f i c a

 B r u n t o n L a u r e n c e L . , H i l a l - D a n d a n R a n d a . , K n o l l m a n B j ö r n C . . “ G o o d m a n & G i l m a n . L a s b a s e s f a r m a c o l ó g i c a s d e l a T e r a p é u t i c a ” . 1 3 ° E d i c i ó n .